用医保看病如何正确报销?记下这几点

来源:长沙晚报时间:2022-11-24 19:54:42

长沙晚报掌上长沙11月24日讯(全媒体记者 徐媛)从10月起,职工医保在门诊也可以报销了,但同样是去医院看病或者住院,为什么有的参保人报得多有的参保人报得少?近日,一些市民咨询,如何使用医保看病能更“省一些”?今日,记者采访了医保部门相关负责人,为大家解读医保报销比例和范围,让市民更好地读懂医保报销。


(资料图)

医保目录外费用越多,实际报销比例就越低

刘先生最近在一家三甲医院住院手术一共花了19078.23元,他是职工医保参保人,出院时报销了7755.21元,自付了11323.02元。

医保部门解释,自付的一万多元是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用;剩余的7755.21元即为医保政策范围内(即使用医保三大目录内项目产生)的可报费用。

可报费用7755.21元由以下四部分组成:(1)部分政策自付(比如某个医保乙类药品100元,个人自付20%,则20元属于部分政策自付)298.48元。(2)起付线900元;(3)医保统筹基金按相应待遇比例92.8%支付6084.65元。(4)统筹基金按比例支付后的剩余部分472.08元由个人负担。

从这个事例可以看出,患者就医购药尽量使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施,便可报销得更多。据介绍,国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定给予支付。

医保部门通过政策调整可以左右医保政策范围内的报销比例,而实际报销比例更多的取决于医疗机构和患者本人,关键就在于使用了医保三大目录外的不可报费用有多少。医保目录外费用越多,实际报销比例就越低。

小病优先考虑基层医院,报销比例更高

10月1日起,长沙市正式实行职工医保门诊共济保障政策。长沙市职工参保人员且正常享受医保待遇的市民,在定点机构产生的医保目录范围内的门诊医疗费用可以报销。根据政策,不同级别医院,门槛费和报销比例不同。一级医疗机构和基层医疗机构没有门槛费,看病后可以直接报销的比例为70%;二级和三级定点医院,门槛费分别为200元和300 元,报销比例为60%。

医保部门提醒,基层医疗机构报销比例逐年增高,医疗资源也越来越优质化。常见病、多发病之类的小病尽量选择在基层医疗机构就诊,医保的起付线更低、报销比例更高,对患者而言更加经济划算。

长期居外地,及时办理异地备案手续

医保部门提醒,参保人如果长期在外地居住、工作、转外就医等原因需要到外地就医,应及时办理异地备案手续,即可享受相应的医保待遇。

异地就医直接结算服务,是指基本医疗保险参保人员办理登记备案后,在全国联网定点医疗机构(参保地定点医疗机构除外)直接结算医疗费用的服务。

办理了异地就医登记手续后在异地就医直接结算遵循的原则为就医地目录和参保地政策,简而言之就是,异地就医哪些能报销、哪些不能报销,以就医地医保目录为标准。异地就医起付线、报销比例、最高报销额度等按照参保地政策标准来执行。如果未直接结算,而是现金结算后持费用资料回参保地报销,则是按参保地目录和参保地政策报销。

按时缴纳医保,不要轻易断缴

参保单位和个人按时、足额缴纳每月应缴的职工医保费才能得到持续保障。如参保单位和个人未按规定及时足额缴纳职工医保费的,将被暂停其医疗保险待遇(因单位原因导致停保的,停保期间个人的医疗保险待遇由用人单位承担),个人依旧可以通过医保电子凭证(或社会保障卡)在药店购药、医院门诊使用医保个人账户内已有的余额。

如参保人员因就业、学习等原因跨统筹地区流动,要及时按规定办理基本医疗保险关系转移接续,避免医保中断。

标签: 医疗机构 医疗保险

责任编辑:FD31
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